Virtueel Verzorgingshuis: de kracht van netwerkzorg

‘De gezondheidszorg gaat nog vaak óver de mens. Terwijl de mens juist het uitgangspunt moet zijn. Het is belangrijk dat ouderen, chronisch zieken en gehandicapten hun eigen zorg regelen en waar nodig de hulp inroepen van mantelzorgers, vrijwilligers en medische professionals. Zo’n omgeving is het Virtueel Verzorgingshuis. Een omgeving waar elke zorgvrager goed in de gaten gehouden wordt en waar zorg over meerdere locaties en organisaties is verdeeld’, aldus Thieu Heijltjes, huisarts en initiatiefnemer van het Virtueel Verzorgingshuis.

Het begon allemaal in Nederweert. Als huisarts erkende Thieu Heijltjes al vroeg het belang van goed georganiseerde en gestructureerde zorg rondom het verzorgingshuis. Een samenwerking tussen verpleging, apotheker, specialisten oudergeneeskunde en huisartsen. ‘Toen in 2007 het plan kwam om het verzorgingshuis in Nederweert te sluiten, kwamen de kwetsbare ouderen in de problemen. Zelf zorg organiseren lukte ze niet. Ook waren veel ouderen gehospitaliseerd. De zelfredzaamheid was verdwenen. Bovendien liet de samenwerking tussen hulpverleners onderling en hulpverleners en mantelzorgers te wensen over. Het netwerk rond de cliënt was slecht.’ Heijltjes zocht naar een oplossing en richtte het Extramurale Gestructureerde Ouderenproject, het zogenaamde EGO-project, op. Een project waarbinnen het eerste Virtuele Verzorgingshuis werd gerealiseerd.

Sociaal-medisch team

‘Het eerste Virtuele Verzorgingshuis bleek een succes. Niet alleen voor de oudere zelf, ook voor de maatschappij’, vertelt Thieu Heijltjes. ‘De mensen die ‘in het systeem zitten’, zijn heel kostbaar voor de zorg. De zorgverzekeraar geeft voor ieder van hen een ton per jaar uit. De vraag is of dit geld wel goed wordt besteed. Kinderen van ouderen die dit soort intensieve zorg nodig hebben, spelen vaak een belangrijke rol in het proces wat uiteindelijk leidt tot een verhuizing naar een verpleeg- of verzorgingshuis. Maar deze kinderen weten niet waar ze aan toe zijn en voelen zich vaak angstig en onzeker. Zij besluiten vervolgens om vader of moeder in een verplegings- of verzorgingshuis op te laten nemen. En dat kost geld. De oudere, die steeds minder zelfredzaam wordt, raakt bovendien zijn weerstand kwijt. Daarom is het belangrijk dat een sociaal-medisch team van deskundigen en mantelzorgers binnen een netwerk de zorg voor deze oudere organiseert. Het Virtueel Verzorgingshuis biedt die mogelijkheid.’

Professionalisering

Het Virtueel Verzorgingshuis maakt sinds eind 2011 gebruik van het zogenaamde Zorgverband-systeem. Een systeem waar we later in dit verhaal op terug komen. Daarvoor werd gewerkt met een 10-punten-systeem, waarbij verschillende zorgverleners via het softwaresysteem de oudere beoordeelden door ze punten geven. Scoorde een oudere zeven punten of hoger, dan werd hij of zij ‘bewoner’ van het Virtueel Verzorgingshuis. De ‘zorgmolen’ van diverse hulpinstanties werd in gang gezet en het zorgplan gedefinieerd en op de website geplaatst, toegankelijk voor alle betrokken partijen. Heijltjes: ‘Het werkte goed, maar we wilden ons verder professionaliseren door te gaan werken met evidence-based procedures, zoals de Groningse Frailty Indicator (Kwetsbaarheid, red). Bovendien liep het project, dat vanaf 2008 uitgevoerd is onder hoofdfinanciering van Robuust (CZ en UVIT, red), tot eind 2010. Van Robuust kwam het plan om het Virtueel Verzorgingshuis in Nederland verder uit te rollen.’ 


Heijltjes ging op zoek. Hij trof dr. ir. Hans de Bruin, -lector ICT aan de Hogeschool Zeeland, en drs. -Wouter Senf, een ervaren IT-specialist. Zij deelden dezelfde gedachten, namelijk dat het wonen in de eigen vertrouwde omgeving, en binnen het eigen netwerk, in positieve zin bijdraagt aan de kwaliteit van leven van kwetsbare mensen. En dat hiervoor gestructureerde en goed op elkaar afgestemde zorg nodig is. Het Zorgverband werd een feit.

Het Zorgverband-systeem

Om de zorg rondom een oudere, gehandicapte of chronisch zieke in goede banen te leiden, wordt samen-gewerkt in het geautomatiseerde Zorgverband-systeem. Veel overleg wat normaal via de telefoon of in vergaderingen plaatsvindt, wordt met Zorgverband efficiënter gedaan, omdat iedereen communiceert op het moment dat hem of haar dat uitkomt. Er is als het ware een continu, asynchroon multidisciplinair overleg, waarin ook de cliënt kan participeren. Daarbij wordt de communicatie vastgelegd, zodat er later aan gerefereerd kan worden.

Maar hoe werkt het precies? We praten verder met Barbara Nieuwkoop, sinds februari 2012 directeur van Zorgverband. Ze legt uit: ‘Aan de hand van gevalideerde vragenlijsten – denk aan Trazag of GFI – gaan we na wat de status van de cliënt is. Blijkt uit de antwoorden dat zich mogelijk problemen voordoen, dan gebruiken we meer specifieke lijsten, zoals de GDS-15 lijst voor geriatrische depressie of de OLD-lijst om vroege symptomen van dementie te herkennen. Het Zorgverband-systeem geeft vervolgens aan of er bij de cliënt al dan niet een probleem ontstaat. In multidisciplinair overleg en/of in een gesprek met de leden van het sociaal-medisch netwerk bespreken we de aanpak en definiëren we vervolgens een zorgplan. De zorgcoördinator legt in het zorgplan de geconstateerde problemen vast. Daarna zetten we individuele zorgpaden in. Op welke manier wordt de zorg geleverd, hoeveel zorg, wanneer en door wie? De zorgcoördinator zorgt er voor dat alle rollen binnen de zorgpaden worden toegewezen aan mantelzorgers, vrijwilligers en professionals. In een zorgpad is dus vastgelegd welke rol iedereen in het netwerk heeft. Als iemand uit het netwerk inlogt, ziet hij in welke zorgpaden hij een rol speelt. Als hij een zorgpad selecteert, heeft hij direct inzage in een lijst met vragen en instructies. Daarbij kan achtergrondinformatie worden opgevraagd in de vorm van korte filmpjes, tekstbestanden of foto’s. Denk daarbij aan een instructie over de juiste manier van het toedienen van bepaalde medicatie.’

Projecten

Inmiddels lopen er vier projecten binnen Zorgverband. In Nederweert, Noord-Holland, Zeeland en Brabant (Boxtel). ‘Dit laatste project betreft de ‘ketenzorg dementie’, vertelt Nieuwkoop. ‘Huisartsen, een klinisch geriater, het zorgkantoor, gemeenten, thuiszorg, welzijn, GGZ en Stichting Alzheimer regio Den Bosch werken samen. Wij, Zorgverband, faciliteren de samenwerking waarbij de dementerende centraal staat. Binnen dit project is gezocht naar de meest optimale manier voor case-mangement, de spil bij dementie. Hoe kunnen we casemanagement het beste ondersteunen?’ In Nederweert krijgt Heijltjes van CZ een subsidie van 74.000 euro om te bewijzen dat met het inrichten van een Virtueel Verzorgingshuis veel geld bespaard kan worden op de ‘medische consumptie’. Hij vertelt: ‘Zijn er in de ouderenzorg geen goede afspraken bij complicaties of treden er onverwachte problemen op, dan weten hulpverleners niet wat ze moeten doen. De druk op de huisarts neemt toe en opname in een instelling of ziekenhuis is bijna niet te voorkomen. De oudere is de dupe, hij of zij gaat van de ene specialist naar de andere. Tegen de tijd dat de oudere naar huis zou kunnen, is alle zelfredzaamheid verdwenen. Voordat er dan een goede plek gevonden is, kost het de maatschappij tonnen aan geld. Hetzelfde geldt voor een dementerende die een nieuwe heup moet krijgen. De orthopeed weet zeer waarschijnlijk niet dat de persoon dementerend is. Voor een nieuwe heup wordt gezorgd, maar de dementerende raakt mede door de ingreep nog meer de grip op het eigen leven kwijt en komt uiteindelijk in een verpleeghuis op bed te liggen. Ook dit kost veel geld. Nogmaals, het gaat erom dat iedereen binnen het sociaal-medisch team voor honderd procent op de hoogte is van het wel en wee van de patiënt. Alleen op deze basis kan goede en minder dure zorg geleverd worden.’

Netwerkzorg

Barbara Nieuwkoop tot slot: ‘Vanuit een persoonlijke en bevlogen drijfveer zijn we nu een echte netwerkorganisatie met een geautomatiseerd systeem dat op maat de zorg rond een kwetsbare oudere, chronisch zieke of gehandicapte monitort en coördineert. Het proces is niet standaard ‘de hele bulk naar binnen schuiven’. We hebben geen kantoor, en dat werkt heel goed. We doen veel via mail en skype. De organisatie is plat. De een houdt zich met de software bezig, de ander met de inhoud van de verschillende programma’s. Zelf zit ik meer op de pr- en marketingkant. De vier projecten die momenteel worden uitgevoerd, lopen goed. En nog beter is dat nieuwe projecten zich aandienen. Dat het zo goed gaat, heeft alles te maken met de kracht van het systeem: netwerkzorg.’

  • Gevalideerde preventieve screening, waardoor problemen niet worden gemist
  • Structuur in aanpak van problemen door gebruik zorgpaden
  • Zorgpaden aanpasbaar aan individuele cliënt en aan organisatie
  • Effect zorg meetbaar op individueel en organisatieniveau
  • Goede, actuele informatie en passende instructie
  • Zelfregie en veilige zorg thuis voor cliënt
  • Ondersteuning multidisciplinaire samenwerking professionals en cliënt/mantelzorg
  • Efficiëntere inzet mankracht en efficiënter gebruik tijd
  • Altijd en overal toegang tot het systeem via het internet
  • ‘Software as a Service’: geen investeringen nodig in hardware of ICT-kennis